プロジェクト管理
ポストモーテム
起きたことを記録し、次に同じ失敗をしないための仕組みを作る文書。
何が起きたか、なぜ気づけなかったか、次はどう防ぐかを書く。「なぜ気づけなかったか」が最も重要で、ここを飛ばすと同じ事故が別の形で再発する。
対策は「気をつける」ではなく、仕組みで書く。検査を足す、既定値を変える、手順から選択肢を消す、といった形になる。
よくある誤解
犯人探しの場になることを恐れて開かれないことが多いが、責任の追及と原因の分析は分けられる。分けると決めて運用すれば、率直な記録が残る。逆に責任を問う場にすると、次からは事故が報告されなくなり、見えない失敗だけが増える。
別名・表記ゆれ: 振り返り / 事後分析
関連する用語
ステアリングコミッティ
プロジェクトの重要な判断をする会議体。報告を聞く場ではなく、決める場。
KPI
目標に近づいているかを測るための指標。測れることより、行動が変わることが要件。